Revoir le financement de l’Hôpital public

Un financement décorrélé de la réalité au quotidien

Depuis plusieurs années, le budget alloué à l’Hôpital public est systématiquement inférieur aux dépenses minimales nécessaires à son bon fonctionnement.

Il existe ainsi un endettement inévitable qui s’aggrave chaque année. Cela empêche les investissements et oblige les hôpitaux à faire des économies en ne rénovant pas leurs locaux, en supprimant du personnel et donc des lits, au détriment des soignants et des malades.

Ceci n’est plus acceptable.

En vertu de l’alinéa 1 de l’article 11 de la Constitution, le Référendum d’initiative partagée ne permet pas d’intervenir directement sur le financement. Néanmoins, l’article 4 de la proposition de loi prévoit qu’un débat soit organisé avec tous les acteurs du système de santé – y compris les citoyens – pour définir ensemble les besoins et les priorités. Ces acteurs remettront un rapport au Gouvernement, détaillant les conditions de financement des hôpitaux et les critères sur lesquels le budget est élaboré.

Demain, la délibération démocratique déterminera le niveau de dépenses de santé.

Ainsi, l’article 6 pose le principe selon lequel le financement d’un établissement de santé lié à la tarification à l’acte (T2A) ne doit pas être supérieur à la moitié de ses revenus.

L’article 7 propose de confier à la Conférence nationale de Santé (qui réunit dans chaque région l’ensemble des parties prenantes du système de santé) la mission de déterminer pour quel type d’activité la tarification à l’acte (T2A) pourrait être un mode de financement adapté (soins standardisés, simples, techniques et programmés). Pour les autres activités, concernant les patients aux situations complexes, des modes de financement alternatif devront être mis en œuvre.

La tarification à l’acte ou T2A ?

Comment calcule-t-on le budget alloué à chaque hôpital ?

Avant 2004, les hôpitaux recevaient annuellement une somme fixe, appelée « dotation globale de fonctionnement », reconduite chaque année et calculée sur la base de l’exercice précédent, modulé du taux de croissance des dépenses hospitalières.

Mise en place entre 2004 et 2008, la T2A, ou « tarification à l’acte », permet un paiement au séjour afin d’adapter les recettes à l’activité réelle des établissements. Le mécanisme est le suivant : en fonction des maladies, du profil des patients, des actes et des soins, chaque séjour est codé et l’analyse des données permet de le rattacher à un « groupe homogène de séjours » associé à un tarif versé par l’assurance maladie à l’établissement pour ce séjour. Il existe des facteurs de modulation selon la durée des séjours ou certaines activités (soins palliatifs, par exemple).

Ce système de tarification, en apparence pertinent, a de très nombreux effets pervers s’il est prépondérant dans le financement des établissements. Il les pousse mécaniquement à « s’arranger » avec la pertinence des soins pour maximiser leurs recettes, en multipliant les actes, ou en orientant leurs activités vers celles qui sont le mieux valorisées, le plus souvent des séjours associés à des actes techniques. Ainsi, les séjours complexes pour les patients fragiles ou atteints de maladies chroniques qui nécessitent des interventions humaines ne sont pas valorisés. Il y a donc une incitation à trier les patients au détriment des plus fragiles, de ceux qui ont plusieurs maladies et/ou des âges extrêmes de la vie, et en s’éloignant de l’objectif d’égalité d’accès aux soins.

Par ailleurs, le tarif de chaque séjour est utilisé chaque année comme un moyen de régulation de l’objectif national de dépense annuel de l’Hôpital en France. En instaurant chaque année des mesures d’économie de l’ordre de 800 millions à 1 milliard d’euros, les lois de finance de la Sécurité sociale encouragent les hôpitaux (financés à la quantité) à faire plus d’activité. Pourtant, depuis dix ans, pour compenser les dépenses supplémentaires et tenir l’objectif vote du budget global, le tarif d’un même séjour hospitalier est revu à la baisse, devenant progressivement totalement décorrélé de son coût réel et plaçant les hôpitaux dans une difficulté encore plus grande en contractant des emprunts bancaires.

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